DNSL ansøgningsskema

Søg om data fra Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister

Udfyld nedenstående skema for at søge om data fra Dansk Nefrologisk Selskabs register over patienter med nyresvigt i Danmark

Husk at udfylde og vedhæfte populationsspecifikation. Find skemaet her.

1. Projektets titel

2. Ansøger(e) (fulde navn og titel)

3. Ansøgers kontaktoplysninger
Adresse

Telefon (arbejde/mobil)

E-mail

4a. Kortfattet beskrivelse af projektet egnet til offentliggørelse i årsrapport eller lign.
Beskrivelsen (maks. 200 ord) skal omfatte:
- Rationale for undersøgelsen
- Formål
- Kort beskrivelse af undersøgelsens perspektiver

4b. Projektet udføres som led i:

4c. Hvis "andet" angives her

5. Hvilke(n) database(r) ønskes der data fra

6. Beskriv den studiepopulation, der ønskes data på
- Hvilken tidsperiode
- Hvilken aldersgruppe
- Hvilke indberettende enheder/afdelinger (lokale data eller landsdækkende data)
- Evt. yderligere specificering/afgrænsning af populationen

7. Redegør kort for nødvendigheden af af adgang til ønskede data i relation til projektet

8a. Søges adgang til cpr-nr (hvis afkrydsning af nej, vil blive givet adgang til krypteret cpr-nr – data kan trods dette være personhenførbart, og angivelse af nej medfører dermed ikke bortfald af krav om, at projektet er relevant godkendt af Datatilsynet/en videnskabsetisk komite)

8b. Hvis "Ja" - angiv årsag til ansøgning af oplysning om cpr-nr:

9. I hvilket dataformat ønskes data udleveret?
Personer med adgang til KCKS-Østs Analyseportal vil blive tilbudt adgang til data via denne i det omfang, at databaserne er opsat i portalen

10. På hvilken adresse ønskes data leveret?

e-mail:(der sendes kun til systemer, der tillader modtagelse af krypteret post)

Evt. fysisk adresse:

11. Foreligger der godkendelse fra datatilsynet (skal foreligge, med mindre der alene skal udleveres egne data til administrative formål, eller der er tale om et privat forskningsprojekt anmeldt til en videnskabsetisk komite – i så tilfælde skal dokumentation for denne anmeldelse fremsendes).

Hvis ja, angiv da journal nr.:

Hvis der er givet tilladelse via en regions paraplyanmeldelse, skal dokumentation for anmeldelsen vedhæftes. Af denne dokumentation skal fremgå, at den database, der søges data fra, er anmeldt som datakilde.

12. Er projektet fuldt finansieret?

13. Er der vedlagt protokol inkl. budget (skal foreligge for, at sagen kan behandles af databasens styregruppe)

14. Vedhæft relevante:

Populationsspecifikation:

Protokol:

Budget:

Godkendelse fra datatilsynet:

Ved at klikke her accepterer du betingelserne for udlevering af data fra Dansk Nefrologisk Selskabs landsregister